| お名前（カナ） |
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| 生年月日 |
年
月
日
※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同席が必要となります。
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| メールアドレス |
※受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、@takamiclinic.comからのメールを受信できるように設定していただきますようお願いいたします。万が一、受信が困難な場合は、お電話にて予約確定のご連絡を差し上げます。ご安心ください。 |
| ご連絡先電話番号 |
※ハイフンなしの数字のみでご入力ください。
予約調整の際、当院からお電話してもよろしいでしょうか？
※「いいえ」を選択の場合でも、前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。 |
| ご希望の治療内容 |
※オンライン診療のお申込みとなります。ご来院（東京・表参道）をご希望の方はこちらからお申込みください。
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| オンライン診療希望日 |
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
（初回の所要時間は30分程度です。）
第3希望までご記入いただくことで、予約枠の確保がより確実になり、迅速にご予約を確定できます。
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